金武町成年後見制度利用支援事業助成金（審判請求費用・報酬）請求書

年　　月　　日

金武町長　　　殿

（申請者）住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　

年　　　月　　　日付け、　　第　　　号で交付決定のあった金武町成年後見制度利用支援事業助成金（支給・不支給）決定通知書について、金武町成年後見制度利用支援事業実施要綱第　　条第　　項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額	　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先口座
口座振込依頼欄	銀行
農協
信用金庫	本店
支店
出張所	種別	口座番号	
			1 普通
2 当座	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード	フリガナ	　	
	　	　	　	　	　	　	　	口座
名義人	　	
※報酬助成の場合、口座名義人は成年被後見人の口座とする。