金武町成年後見等開始審判請求に要する費用助成申請書

年　　月　　日

　　　金武町長　殿
	（申請者）住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

金武町成年後見等開始審判請求に要する費用助成金の交付を受けたいので、金武町成年後見制度利用支援事業実施要網第５条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
尚、助成金の交付の審査のため、担当課の職員が申請者（申立人）の課税台帳を閲覧することに同意します。
記
対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
申立人	氏名	　	
	住所	　	
申立費用	□切手・収入印紙・住民票等　　　　　　　　　　　　　　　円
□診断書費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
□鑑定料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
□その他（　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　円	
添付書類
（１）　後見等開始申立書の写し 
（２）　被後見人等の財産目録の写し
（３）　被後見人等名義の預金通帳の写し等残高が分かる書類
（４）　申立費用の領収書の写し等の必要経費を証明する書類
（５）　申立人の非課税証明書または保護証明書
（６）　代理人又は後見人等が申請する場合は、代理人又は後見人等であることを証明する書類
（７）　その他町長が必要と認める書類