様式第2号(第5条関係)
所得課税証明書(世帯分)
年　　月　　日　

　金武町長　殿

申請人　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
食の自立支援サービスを必要とする者　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　1　目的
　　　　金武町食の自立支援事業の利用申請のため
　2　提出先
　　　　金武町総合保健福祉センター	

　　　　　　世帯の課税状況を下記により証明してください。
　　　　　　　(世帯構成は、申請年の4月1日を基準とする)	
　	世帯調書	町民税	生活保護世帯	　	
	世帯員氏名	生年月日	課税世帯	非課税世帯			
	利用者	　	　	　	　	　		
	世帯員	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		

　課税額等について上記のとおり証明します。
　　　　　　　年　　月　　日
金武町長　　　　　　　　　　印　　　

　　(注)　1　太線で囲まれた部分を町で証明願います。
　　　　　2　生活保護世帯の場合は、この証明書に代えて生活保護受給証明書を提出してください。
　　　　　3　世帯調書は、申請人及び利用者で記入してください。