□	認知症高齢者等登録システムの事前登録について対応お願いします。

１．認知症高齢者等登録システムの事前登録者

住    所                                

職    業                                

ふ り が な                                                 

氏    名                                

生年月日          年       月       日  

連 絡 先                                

    
□ 私は管轄警察署連絡に同意します。
                 ※申告者本人が同意する場合、レ点でチェックする
登録者との関係		
住所		
氏名	                                   印	
生年月日		
連絡先		

登録の理由	
□ 認知症
□ 精神疾患
□ その他

２．本人記載事項                                         ※枠内は申請者本人が記載