様式１号（第８条関係）
年　　月　　日
金武町長　殿
申請者
氏　　名　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　（　　　　　　）

金武町認知症高齢者等見守りシール交付事業利用（新規・変更）申請書

金武町認知症高齢者等見守りシール交付事業実施要綱第８条の規定により次のとおり申請します。
１　申請内容
対象者	ふりがな		生年月日	
	氏　名		　　年　月　日	
	住　所		
第1連絡先	ふりがな		続　柄	
	氏　名			
	住　所		
	連絡先		
第2連絡先	ふりがな		続　柄	
	氏　名			
	住　所		
	連絡先		

２　情報提供の同意及び遵守事項の誓約
　　見守りシール交付を受けるにあたり、申請内容に係る個人情報を対象者の早期発見及び事故等の未然防止のために、警察署等の関係機関に情報提供することに同意します。また、金武町認知症高齢者等見守りシール交付事業実施要綱第11条の規定を遵守することを誓います。
申請者氏名　　　　　　　　　　　　
対象者氏名　　　　　　　　　　　　
第１連絡先氏名　　　　　　　　　　　　
第２連絡先氏名