様式第3号(第12条関係)
診療情報提供書
住所	金武町字	
氏名	　	
生年月日	　	
胸部X線所見	フィルムNo．	
検尿	1　蛋白(　　　　　　　　　)
2　　　　　糖　　　　(　　　　　　　　　)
3　ウロビリノーゲン(　　　　　　　　　)	
血圧	　	
感染性皮膚疾患	　	
その他疾病及び疾患	　	
　上記のとおり診断します。

　　　　　年　　月　　日

医師氏名