様式第2号(第12条関係)

誓約書

　金武町高齢者生きがい活動支援通所事業を利用するに当たり、次の事項を守ることを誓約いたします。

1　利用中に発生した不測の事故については、利用者の側において全ての責任を負います。

2　利用する際には、定められた利用料を納入します。

3　利用する際には、諸規則を守り指示に従います。

　　　　　年　　月　　日

　金武町長　殿

利用者　　　　　　　　　　　　　
住所　金武町字　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

保護者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
続柄