様式第1号(第12条関係)
金武町高齢者生きがい活動支援通所事業利用登録申請書
年　　月　　日　　
　金武町長　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
続柄　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　生きがい活動支援通所を受けたいので申請します。
対象者	住所	金武町字　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　	
	氏名	男・女　　　　　　	
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日(　　歳)	
身体状況	疾病	有　(疾病名　　　　　　　　)　　無	
	身体障害	有　(　　　　種　　　　級)　　　無	
家族構成	氏名	続柄	年齢	職業	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
備考	既往歴(病院名、内服、その他)	
添付書類	1　診療情報提供書、又は健康診断結果票　　　　2　誓約書