様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日　

金武町食の自立支援事業利用申請書

　金武町長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年齢　　歳(　　　年　　月　　日)　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
扶養義務者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
続柄　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　食の自立支援事業利用について、下記のとおり申請いたします。
利用者	住所	　	
	氏名	　	
　	1　単身世帯　　　2　高齢者世帯　　　3　その他(　　　　　　　　　　)	
希望する理由	　	
配食希望日	　週　　回　　　昼　夕(月　火　水　木　金)	
事業内容	1　普通食　　2　減塩食　　3　きざみ食　　4　粥食(　　　　　)