様式第8号(第18条関係)

年　　月　　日　　

　金武町長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
続柄　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

金武町高齢者生きがい活動支援通所事業利用変更届

　次のとおり変更が生じたので金武町高齢者生きがい活動支援通所事業実施規程第18条の規定により届け出します。
利用者	氏名	　	
	住所	　	
	生年月日	　	
　	廃止	辞退　　　　　　　　　　　　　　　死亡

転出(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	住所変更	(旧)

(新)
	
異動年月日