様式第９号(第７条関係)

排水設備指定工事店異動届

年　　　月　　　日　

金武町下水道事業管理者
金武町長　　　　　　　　　殿

指定(登録)番号　　　第　　　　　　　号　　　　

工事店名
(商号又は名称)　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
	
　	異動事項		　	
	1　組織を変更したとき	変更　　☐　有　　　　☐　無		
		添付書類 1 登記簿謄本(法人)の写し
2 誓約書		
	2　代表者に異動があったとき(氏名)	新

	旧

		添付書類 1 定款又は寄附行為及び登記簿謄本(法人)の写し
2 成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者でないことを証する書類
3 住民票記載事項証明書又は外国人登録済証明書及び経歴書
4 下水道指定工事店証		
	3　工事店名(商号又は名称)を変更したとき	新

	旧

		添付書類 1 定款又は寄附行為及び登記簿謄本(法人)の写し
2 指定工事店証		
	4　営業所を移転又は住所若しくは電話番号に異動があったとき	新

電話(　　　　　　　　　 　)	旧

電話(　　　　　　　　　 　)		
		添付書類 1 定款又は寄附行為及び登記簿謄本(法人)の写し
2 住民票の写し又は外国人登録済証明書(個人)
3 営業所の平面図等
4 指定工事店証		
	5　専属責任技術者に異動があったとき	異動　　☐　有　　　　☐　無		
		添付書類 1 新しい専属する責任技術者の名簿
2 専属責任技術者証