様式第８号(第７条関係)

排水設備指定工事店指定辞退届

年　　　月　　　日　

金武町下水道事業管理者
金武町長　　　　　　　　　殿

　	申請者	ふりがな		　	
		工事店名
(商号又は名称)	

		
		ふりがな			
		工事店所在地	

		
		ふりがな		印	

		
		代表者氏名	

				
		電話番号	

主な理由	　	　	　		
			　			
			　			
			　			
			　			
			　			
			　			
（注意）
指定工事店証を添付してください。