様式第７号(第５条関係)

年　　月　　日

排水設備指定工事店証再交付申請書

金武町下水道事業管理者
金武町長　　　　　　　　　殿

　申　　請　　者	
指定(登録)番号	
第　　　　　　　　　　号	

ふりがな

指定工事店名
(商号又は名称)	

	

工事店所在地	

（電話　　　　　　　　　　　）	

ふりがな

代表者氏名	

	

【再交付理由】	

	

	

	

	

（添付書類）
　指定工事店証がき損した場合は、き損した指定工事店証を添付すること。