様式第５号(第４条関係）
機械器具を有することを証する書類

年　　　月　　　日現在　

種別	名称	型式、性能	数量	備考	
　	　	　	　	　	

(注)
1　種別の欄には、「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「管の接合用の機械器具」の別を記入すること。