様式第４号(第４条関係)

専属する責任技術者の名簿

年　　　月　　　日　

金武町下水道事業管理者
金武町長　　　　　　　　　　殿

工事店名
(商号又は名称)

工事店所在地

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

	ふりがな
責任技術者名	住所	登録番号	摘要		
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添付書類
１　責任技術者証の写し
２　専属を証明できる書類として、下記の内いずれか一つを添付すること。
⑴　組合健康保険又は政府管掌健康保険被保険者証(雇用関係を証明できない国民健康保険証を除く。)の写し
⑵　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
⑶　従業員全員の賃金台帳、源泉徴収簿又は所得税納付額領収書の写し

(注意)
既に専属として届け出た責任技術者が退職等により専属として該当しなくなった場合は、指定工事店異動届と新しい専属責任技術者名簿を提出して下さい。