様式第２号(第４条関係)

誓　　約　　書

　排水設備指定工事店申請者及びその役員は、金武町排水設備指定工事店規程
第３条第１項第４号のアからオに該当しない者であることを誓約します。

年　　　月　　　日

申請者
工事店名
(商号又は名称)

工事店所在地

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

　金武町下水道事業管理者
金武町長　　　　　　　　　殿