様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日

排水設備指定工事店指定申請書
（　新規　・　更新　）

金武町下水道事業管理者
金武町長　　　　　　　　　殿

　　　　申　　　請　　　書	
ふりがな	

	
工事店名
(商号又は名称)	

	

ふりがな	

	
工事店所在地	

	

ふりがな	
	
印	

	

代表者氏名	

	

	
電話番号	

　
　（添付書類）
1	申請者（法人の場合は代表者）が成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者でないことを証する書類
2	申請者（法人の場合は代表者）の住民票記載事項証明書及び経歴書
3	法人の場合は、商業登記簿謄本、定款の写し及び誓約書（様式第2号）
4	営業所の平面図及び付近見取図並びに写真（様式第3号）
5	専属責任技術者名簿（様式第4号）
6	工事の施工に必要な機械器具を有していることを証する書類（様式第5号）
7	申請者が個人の場合は住民登録をしている市町村の市町村民税、固定資産税及び国民健康保険税の過去3年分を完納したことを証する書類の写し
8	申請者が法人の場合は、営業所が所在する市町村の市町村民税及び固定資産税の過去3年分を完納したことを証する書類の写し