様式第７号(第10条関係)

年　　月　　日

金武町下水道事業管理者
金武町長　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

金武町農業集落排水効果促進事業補助金の請求及び受領委任届出書

　金武町農業集落排水効果促進事業交付要綱第10条の規定に基づき、下記の排水設備工事業者に補助金の請求及び受領委任することを届出します。

記

排水設備工事業者名称	　	
代表者氏名	　	
所在地	　	
連絡先