様式第６号(第９条関係)
年　　月　　日

金武町下水道事業管理者
金武町長　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

金武町農業集落排水効果促進事業補助金請求書

　　　年　　月　　日付　　　第　　号で交付決定を受けた金武町農業集落排水効果促進事業補助金について、下記のとおり請求します。

記

１　補助金請求額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金の振込先

金融機関名	　	
支店名	　	
預金種類	　　普通　　　　　　　　当座	
口座番号	　	
口座名義	　	

３　補助決定者　　　住所　　　金武町字　　　　　
　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

○添付書類
(1)　補助対象工事施工業者からの請求書の写しもしくは領収証の写し
(2)　排水設備完了届の写し
(3)　補助対象工事の排水設備検査済証の写し
(4)　農業集落排水施設使用開始届の写し
(5)　補助対象工事に係る工事状況及び完成写真
(6)　金武町農業集落排水効果促進事業補助金の請求及び受領委任届出書(委任のみ添付)