様式第５号(第８条関係)
年　　月　　日

金武町下水道事業管理者
金武町長　　　　　　　　殿

(補助決定者)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

金武町農業集落排水効果促進事業補助金辞退届出書

　金武町農業集落排水効果促進事業補助金の交付を受けた事業について、補助金交付を辞退したいので、下記のとおり届け出ます。

記

１　交付決定番号　　　　　　　第　　　　　号

２　補助金交付決定額　　　金　　　　　　　　　円

３　補助対象工事場所　　　金武町字

４　辞退の理由