様式第１号(第５条関係)

年　　月　　日

　金武町下水道事業管理者
　金武町長　　　　　　　　殿

(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

金武町農業集落排水効果促進事業補助金交付申請書

　金武町農業集落排水効果促進事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり申請します。

記

補助対象工事場所	　	
住宅等所有者氏名	　	
補助金交付申請額	　	
補助対象工事着手予定日	　	
補助対象工事完了予定日	　	

○添付書類
(1)　補助対象工事の見積書の写し
(2)　補助対象工事の着手前の写真
(3)　排水設備工事計画確認申請書の写し
(4)　その他管理者が必要と認める書類